Мой BABYCOM  ||  Развивающие игры  ||  Консультации  ||  Хит-парады  ||  Объявления

Журнал 'Мир Семьи'



Новости сайта  ||  Конференции  ||  Контакты  ||  О компании


Тематический каталог  ||  Помощь



Поиск:  
  


Вагинальные инфекции: алгоритмы диагностики и лечения

Д-р А.Ф.Ефименко Заведующий клиники женского здоровья частной клиники "Медиком", кандидат медицинских наук

Некоторые болезненные состояния женского организма очень часто становятся предметом интереса и участия множества специалистов: педиатров, венерологов, урологов, микробиологов и, конечно же, гинекологов. В первую очередь, речь идет о вагинитах и вагинозах (между этими двумя группами заболеваний существует большая разница). И у каждого из приведенных выше представителей врачебного корпуса свое видение решения проблем их диагностики и лечения. Однако, на сегодняшний существует целый ряд доказанных, а потому и бесспорных представлений о вагинальных инфекциях, которые должны быть в центре внимания как лечащих врачей, так и их пациенток. В данной серии статей мы предлагаем нашим читателям узнать о современных рациональных подходах в диагностике и лечении вагинитов и вагинозов.

Начнем с того, что первые представления о характере патологического процесса в половых путях девочек и женщин врач получает, выслушав их жалобы. Более детальную информацию о характере заболевания дает так называемое гинекологическое исследование, включающее осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах (у девочек этот этап может ограничиться осмотром с помощью специальных приспособлений). При этом оценивается характер и обильность выделений. Мазок на флору - самый простой метод лабораторного обследования, который, наряду с осмотром, дает начальную информацию о пациентке, позволяя выстроить алгоритм ее дальнейшего обследования и лечения. Мотив первичной консультации, а также изменения, выявленные при гинекологическом осмотре, может ориентировать врача на прицельную, или избирательную диагностику. В первую очередь, следует разделить диагностическую и терапевтическую тактику при вагинитах (кольпитах) и вагинозах. Дело в том, что многие клиницисты до сих пор не имеют полной ясности не только в лечении этих процессов, но и в принципиальных отличиях между ними. Не лишне всем нам вспомнить, что вагинит - это классическое воспаление стенок влагалища и влагалищной части шейки матки. Кстати, воспалительный процесс и ощелачивание рН влагалищного отделяемого (в норме кислотная среда) может быть самостоятельной причиной бесплодия, т.к. ведет к снижению подвижности и ранней гибели сперматозоидов.

Вагиноз - это патологический процесс без воспаления, который не сопровождается лейкоцитозом. В настоящее время используется термин "бактериальный вагиноз" или “ дисбактериоз влагалища ” (последнее название с терминологической точки зрения наименее удачное). Ранее это заболевание ошибочно называли "гарднереллезом", предполагая, что его единственная причина – микроб под названием Gardnerella vaginalis, количество которой при вагинозах увеличивается параллельно с уменьшением, или даже исчезновением лактобацилл (молочнокислых бактерий). Они (лактобациллы) известны многим медицинским работникам под именем палочек Дедерлейна. Их присутствие во влагалище всегда является положительным фактором, так как обеспечивает нормальную кислотность (рН) и должный уровень сапрофитной флоры. Сапрофитная флора иным языком – нормальная флора для организма человека. Влагалище девочки, стерильное при рождении, начинает колонизироваться в течение нескольких дней грамположительной микрофлорой, состоящей из анаэробных бактерий, стафилококков, стрептококков, дифтероидов. Кислотность (рН)влагалища до начала менструации близка к нейтральной - 7.0. В период наступления первых менструаций (менархе) под влиянием эстрогенов толщина вагинального эпителия увеличивается, возрастает уровень гликогена в эпителии, и влагалищная флора начинает меняться в сторону преобладания лактобацилл. Гликоген является идеальным субстратом для роста лактобактерий, превращающих его в молочную кислоту, понижая при этом рН влагалища до уровня ниже 4,5, и при котором другие микроорганизмы существовать не могут. К тому же лактофлора проявляет антагонистические свойства по отношению к патогенным (болезнетворным) и условно-патогенным возбудителям. Именно уровень насыщенности влагалища вышеперечисленными сапрофитными микроорганизмами определяют состояние микробной экосистемы влагалища. Иначе выражаясь, бактериальный вагиноз – нарушение баланса между сапрофитной (не болезнетворной) и патогенной флорой во влагалище. Палочки Дедерлейна играют важную роль в создании экологического барьера влагалища путем блокирования в его стенке рецепторов, связывающихся с микроорганизмами, а также за счет выработки антимикробных агентов: молочной кислоты, ауто-антибиотиков, лактоцинов, лизоцима, перекиси водорода. Все эти компоненты и составляют благополучие в этой важной интимной части женского организма, то есть формируют своеобразный микроклимат влагалищной экосистемы.

Поставив своей целью детально информировать пациенток относительно рациональных подходов в диагностике и лечение вагинальных инфекций, мы сочли необходимым привести некоторые лабораторные параметры, которые проясняют многие диагностические ситуации.

В норме во влагалище женщины обнаруживается 10 3 - 10 5колониеобразующих единиц (сокращенные русские и латинские акронимы соответственно КОЕ- CFU) анаэробных (размножающихся вне доступа кислорода) микроорганизмов на 1 мл вагинальной жидкости и столько же G. Vaginalis(примерно 10 4КОЕ/ 1мл). То есть сам факт обнаружения во взятом материале G. Vaginalis еще не говорит о каком-то заболевании. Молочнокислые бактерии (нормальная флора) во влагалищной среде здоровых девочек и женщин содержатся в количестве 10 8 КОЕ/ 1мл.

При бактериальном вагинозе - анаэробная флора содержится на уровне 10 7- 10 9КОЕ/мл, G.vaginalis 10 9 -10 12КОЕ/мл, при этом количество лактобактерий снижается до 10 4,или они могут полностью отсутствовать.

Candida albicans(один из видов дрожжеподобных грибков) в норме - до 10 3 - 10 4КОЕ/мл, а при кандидозе (часто именуемом молочницей) влагалища - достигает уровня в 10 7КОЕ/мл.

Нарушения в экосистеме влагалища могут принимать самые разнообразные формы: от внедрения специфических возбудителей типа гонококков, или трихомонад, их различных ассоциаций, до банального изменения соотношения условно-патогенных и сапрофитных микробов. Подобные изменения баланса в системе “организм – микроб” приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев к полному их исчезновению и, соответственно, к активной пролиферации (размножению) условно патогенных микроорганизмов, в первую очередь анаэробов, которые, достигнув высоких концентраций, могут вызвать заболевание. Патогенность анаэробных неспорогенных (не формирующих спор) бактерий связанна именно с их количеством.

К наиболее распространенным патологиям влагалищной среды также относится избыточное количество гарднерелл, чьей особенностью метаболизма является образование аминокислот, из которых под влиянием анаэробов образуются летучие амины. Последние повышают рН влагалищного содержимого, что, в свою очередь, благоприятствует преобладающему росту условно-патогенной флоры над лактобациллами.И если бактериальный вагиноз не относится к классическим формам воспаления со всеми его компонентами, то болеющие им женщины чаще всего страдают от обильных выделений с неприятным запахом, что характерно для многих гинекологических заболеваний. Выделения обычно бывают сероватого цвета, в виде гомогенных налетов на стенках влагалища, причем слизистая влагалища и его преддверия может выглядеть нормально. Большинство женщин обращает внимание на усиление неприятного запаха ("тухлой рыбы"), особенно после полового акта. Как уже было сказано выше, под влиянием анаэробов образуются летучие амины (путресцин, кадаверин, триэтиламин), которые и являются составляющими этого неприятного запаха. Увеличение их продукции происходит при ощелачивании влагалищного содержимого спермой (последняя имеет щелочную, то есть более низкую кислотность), что и ведет к спровоцированному усилению неприятного запаха. Часто (но не всегда) пациентки предъявляют жалобы на зуд и жжение в области наружных половых органов.

Почти 20 лет назад были введены основные клинические критерии для диагностики бактериального вагиноза. Для постановки диагноза “бактериальный вагиноз” достаточно наличия трех из четырех следующих признаков:

  1. - обильные гомогенные выделения, прилипающие к стенкам влагалища
  2. - p.Н больше 4,5
  3. - рыбный запах вагинальных выделений (положительный аминовый тест)
  4. - обнаружение "ключевых" клеток.

Для пояснения напомним, что аминовый тест заключается в добавлении к выделениям из влагалища 10% щелочи КОН. А пресловутые "ключевые клетки " - это ничто иное, как клетки влагалищного эпителия, сплошь покрытые грамотрицательной флорой. При микроскопии мазков, окрашенных по Граму (метод окраски), диагноз бактериального вагиноза ставится при обнаружении "ключевых клеток" не менее чем в 2 из 20 обследованных полей мазка. Помимо этого наблюдается небольшое количество лейкоцитов (всего лишь1-2 в поле зрения, иногда - 5-10) и уменьшение, или полное отсутствие лактобацилл.

Для того, чтобы правильно классифицировать вывяленные характеристики влагалищного содержимого, их следует сравнить с нормоценозом, то есть со стандартным “микроклиматом” влагалища. Как уже неоднократно отмечалось выше, для микробиологического состояния здорового влагалища свойственно обилие лактобацилл . И, наоборот, там, где нет лактобацилл - всегда можно обнаружить болезнетворные микробы. При бактериальном вагинозе обнаруживают гарднереллу, анаэробные бактерии, а именно: бактероиды, пептококки, пептострептококки; а также мобилункус (все они относятся к категории условно-болезнетворных и болезнетворных микроорганизмов).

При вагинитах (кольпитах) среди возбудителей преобладают представители энтеробактерий (обитающих в кишечнике): кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактерии. Вместе с ними обнаруживают золотистый стафилококк, гемолитические стрептококки группы В, дифтероиды, грибы рода кандида и геотрикум, гонококки, трихомонады.

Если говорить о причинах вагинитов, то следует отметить их прямую связь с последствиями инфицирования, а также обострения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Исключение составляют лишь специфические инфекции (гоноррея, трихомониаз), которые распространяются восходящим путем, т. е. при этом само заболевание дебютирует с вагинита.

Что касается бактериального вагиноза, то большинство специалистов сегодня склоняются к мнению об его эндогенном происхождении, в отсутствии проникновения в организм чужеродных микробов. Изменение рН влагалищной среды ведет к подавлению роста лактобацилл и активному размножению анаэробной микрофлоры. В результате нормоценоз переходит в дисбактериоз, или вагиноз.

Хотя клинические проявления вагинитов и вагинозов во многом схожи, их лечение принципиально отличается. При вагинитах (в том числе и специфических) на первой линии стоят лекарственные препараты для приема внутрь, а местное лечение является второстепенным. А вот для лечения вагинозов более адекватны и эффективны схемы местного лечения, когда препараты назначаются вагинально. И еще одно очень важное отличие: при бактериальном вагинозе нецелесообразно, и даже бессмысленно лечить партнера (вспомним причину возникновения заболевания), чего не следует упускать при вагинитах.

При выявлении того, или иного возбудителя вагинита назначается этиологически обусловленная терапия. При трихомониазе, или кандидозе - соответственно противотрихомонадные, или противогрибковые препараты, при специфической бактериальной инфекции - антибиотики с учетом чувствительности обнаруженных микроорганизмов. Лекарственные средства могут назначаться как внутрь, так и местно.

На сегодняшний день препаратами выбора для лечения бактериального вагиноза, являются: метронидазол (производное нитроимидазола) и клиндамицина фосфат (производное линкомицина). Они оказывают выраженное бактерицидное действие на анаэробные микроорганизмы. Показатель эффективности терапии вагинозов другими препаратами, включая сульфаниламиды, ампициллин, тетрациклин и эритромицин значительно ниже. Ко всему прочему, при пероральном приеме большинства антибактериальных препаратов, пациенты часто отмечают их побочное действие, а также развитие дисбиотических нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. В связи с этим, в последнее время клиницисты при лечении бактериальных вагинозов все чаще отдают предпочтение препаратам, оказывающим местное антибактериальное действие. Среди них разнообразные вагинальные формы метронидазола (свечи, шарики, таблетки, тампоны) и клиндамицина (крем, свечи). Обладая выраженным эффектом в отношении анаэробных микроорганизмов, они являются по сути своей монопрепаратами, и не всегда предупреждают развитие кандидозных осложнений, к тому же рН влагалищного содержимого остается без изменений. К тому же назначение препаратов, угнетающих рост сапрофитной флоры, является лишь первым этапом в лечении бактериального вагиноза. Второй этап состоит в применении эубиотических средств, представляющих собой бифидо- и лактобактерии, значительный дефицит которых наблюдается у абсолютно всех больных. Однако практикующие специалисты нередко отмечают, что вводимые во влагалище молочнокислые бактерии плохо "приживаются". Адгезионные (“прилипающие”) свойства лактобактерий могут быть существенно повышены при создании им оптимальных физиологических условий, то есть адекватной кислотности (рН). Большинству клиницистов хорошо известны различные средства и препараты, позволяющие изменить кислотность влагалищной среды в нужном направлении.

Говоря о возможных протоколах лечения вагинитов, напомним, что это патологическое состояние определяется взаимоотношениями в системе “организм – микроб”, поэтому таким протоколам должна быть присуща определенная индивидуальность. В значительное мере это обуславливается постоянными изменениями во влагалищной флоре, а также и образованием различных микробных ассоциаций из условно-патогенных микроорганизмов (некоторые специалисты их именуют ксеноесиями),что заставляет врача подбирать новые и, самое главное, персонализированные схемы лечения. Самое главное правило при лечении вагинальных инфекций – сделайте правильный выбор врача, после чего доверьте ему свое обследование и лечение.

Послесловие. Приношу свои извинения нашим читательницам за перегруженность статьи сложной терминологией. Я посчитал, что в таком тонком вопросе не должно быть никаких неопределенностей и мелочей. И еще: лишь информированное согласие пациенток на предлагаемые стандарты обследования и лечения может обеспечить наш обоюдный успех. Будьте здоровы!

Консультацию автора статьи можно получить здесь



Комментарии:

 
оля ( 05.07.2010    19:58 )

мужчина может заразить или быть зараженым?

 
катя ( 20.07.2010    09:09 )

нужно ли спринцеваться перед введением свечей лактонорм?

 
Олег ( 09.11.2010    16:19 )

Уже ноябрь на дворе а ответы на вопросы так и не появились на сайте?????? Может ли мужчина заразиться и нужно ли ему леччение? от этих микробов

Добавьте ваш комментарий:

Имя:
Ваш комментарий:
 





Главная страница  /          
      



1999-2000 © BABYCOM Все права защищены
Возрастные категории
Планирование и рождение

Ребенок до года

Ребенок от года до 3

Ребенок от 3 до 5

Дошкольники

Школьники


Конференции
Токсикоз и беременность...>
Лучшие роддома...>
Кормление детей...>
Воспитание...>
Здоровье ребенка...>
Женская тема...>
Семейные проблемы...>

Службы
Хит-парад детских садиков...>
Хит-парад школ...>
Объявления...>





return_links(); ?>